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医保报销款年前能到手吗

来源:  点击次数:0  时间:2019-06-14
医保报销  随着医疗保障覆盖范围逐步扩大、参保人员逐年增多,在年底报销高峰期,各地医保报销速度缓慢的问题不断加剧。由于北京市今年率先实施了门诊费用信息上传制度,短则一个月、长则近半年的报销速度,更是引起了参保人的不满。此事经媒体报道后,北京市劳动和社会保障局作出承诺:大干苦干60天,确保老百姓过好年。然而,在现行的门诊费用审核制度下,老百姓真的能在春节前拿到医保报销款吗?

  据了解,由于住院费用可以在病人住院期间进行初步审核,因此,我国各类医保的住院费用已经基本实现了划卡式结算,也就是说,参保人在出院结账时,只需支付自付部分,报销款项则先由医院垫付,之后再由医院和医保中心进行结算。所以医保报销速度慢的问题主要集中在目前还难以实现划卡式结算、必须由参保人垫付全部费用的门诊费用上。

  医院 门诊信息上传遭遇“刁难”
  12月5日早晨,当记者来到北大医院计算机信息中心时,工作人员正在连接北京市医疗保险信息系统医院端外挂接口,向医保中心传送前一天的2364张门诊单据。该中心工作人员邢建丽说,全院的门诊费用都是先集中到信息中心,由医院工作人员检查一遍,再上传给医保中心进一步审核。
  北京市自今年7月1日起实施的门诊费用信息上传制度,改变了以往医院向医保中心报送纸质单据的形式,目的是借助电脑系统,加快审核速度。但由于北京市各大医院的HIS系统(医院信息系统)并不统一,而是由60多家软件公司分别开发,因此在和医保中心信息系统进行对接时,总是遇到医保目录编码不同的问题,而哪怕是一个标点符号的不同,都需要医院工作人员通过手工输入加以修改,因此在上传信息试行阶段出现了速度减慢问题。
  就在记者采访期间,北大医院的工作人员接到了一位患者打来的咨询电话,这位患者使用的医保药品“和信粉针”,并没有达到医生告诉他的报销比例。工作人员解释说,这一药品确实属于医保目录,但其报销比例还有具体限制:恶性肿瘤患者和乙肝患者可以报销50%,其他患者只能报销10%。
  据了解,我国现有的医保制度大致分为公费医疗、城镇职工医保、城镇居民医保(北京称为“一老一小”)等几大类,很多药品因医保制度不同,报销比例也有所不同,更有一些药品因适应症不同,报销比例又有不同。但对于医院HIS系统来说,一个药品只能设定一种报销比例,因此对于这些药品,工作人员只能手工区分,这样不仅工作量增多、错误率提高,还可能增加患者的不满。
  据与北大医院对应的医保经办机构、北京市西城区劳动和社会保障局医疗保险管理中心主任鲁若遐介绍,平均每天都有20多位参保人到该中心查对门诊单据,从去年9月到今年7月就接待了19000人次。这些单据的反复核算,无疑拉长了门诊费用的报销时间。
  根据北京市门诊费用信息上传的相关规定,自7月1日起,二级以上医院实施门诊费用信息上传;自10月1日起,一级医院实行;年底前,定点医疗机构全部实行。由于各个医疗机构经济实力不同,目前北京市的1500多家定点医疗机构中,能够实现网上数据直接上传的只有北大医院等170多家,其他机构只能不定期到医保中心报盘。
  对于一级医院等基层医疗机构来说,由于缺乏大医院住院费用信息上传的操作经验,加之对医保制度细节了解不足,他们的信息上传速度和质量更加令人担忧。由于一位参保人可能在一段时间里分别到不同级别的医院就医,12月以后,基层医疗机构上传信息的速度和质量,将影响门诊费用审核结算的时间长短。但是,单就医疗机构而言,要想全面提高门诊费用报销的第一步——信息上传的速度,无疑还需要一段时间。

  企业报送单据快慢无人监管
“每次医保报销的费用到手里还没攥热乎就又得花出去了!”已经退休7年的张阿姨说,自己每月1400元的退休金现在基本上都成药费了。由于患有心脏病、糖尿病等疾病,从10月到现在,治疗费、药费她总共花了3000多元。
  家住卢沟桥附近的张阿姨,离单位很远,所以每次报销都要拜托同一单位的邻居帮忙。“有的时候运气好,刚好赶上单位负责医保的同志第二天就要去医保中心报销,返款时间可能就会快些,否则一拖就是几个月。”有时药费迟迟报不下来,她只好硬着头皮打电话去单位问,原因常常是负责医保的同志把单据放在抽屉里忘记上报了,或者是上一次的报销刚结束,下一次还没开始。“都退休这么多年了,单位来了那么多新人,我也不认识,不好老催他们,更不好怪他们。” 最近,张阿姨把医保关系转到了社区社保所,她感觉速度快多了。
  在一家民营软件公司工作的曾云也同样感到单位报送医保单据过慢。一家有800多名员工的企业,只有一个人负责医保报销,因此企业规定每年只在12月集中收一次医保单据。去年曾云因乳腺增生花了1万多元的门诊药费,过了三四个月才报销回来。曾云说:“虽然不等钱用,但还是希望越快越好。”
  据了解,为了让参保人尽快拿到报销费用,北京市劳保局等4家单位早在2001年就联合下发了《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》。办法规定,该市和区、县医疗保险事务经办机构收到报销申请后,在15个工作日内进行审核。特殊情况需进一步调查的可暂缓支付,最长不得超过30个工作日。但北京市劳动和社会保障局医保中心主任贾方红说,虽然劳保局要求社保所必须3日之内将单据送到医保中心,暂行办法也规定了医保中心的审核时限,但对企业报送单据的速度并
没有要求。
  鲁若遐说:“虽然医保中心每月1日到20日都可以接收企业报送的单据,但有些企业由于人力物力的局限,总是习惯攒够一批再报送,尤其是小型企业总觉得自己人少,但到了社保中心人数就多了。”随着年底大批在职职工医药费刚刚达到报销起付线,报销金额和人次大幅上涨,企业又总是习惯在期限最后两天报送单据,导致医保报销速度更加难以提升。

  医保中心 两种制度并存导致工作量翻倍
  走进北京市西城区劳保局医疗保险管理中心的办公大厅,一排排直摞到天花板的大纸箱十分扎眼。鲁若遐告诉记者,这160多箱装的仅是该中心11月存档的4万多份门诊报销单,去年一年装了2000多箱,把一间50平方米的房间都塞满了。预计今年12月和明年1月两个月该中心还将收到13万~14万份门诊单据。问题是,参保人不断增加、报销单据不断增多,但具体负责报销的工作人员编制却没有相应增加。
  据审核人员黄静介绍,7月刚开始上传时,能对接上的信息不到20%,现在也有30%~40%的单据需要修改。即使是一个人从早8时到晚8 时不间断地工作,最多也只能审核300份。但仅12月1日一天,该社保中心就接到了3400份单据,而审核人员却只有11个人。
  既然门诊费用信息上传如此耗时耗力,为什么还要实施?贾方红解释说,我们的目的是改变现有的报销模式,用计算机系统代替人工审核,最终使门诊费用也能实现划卡式结算,让老百姓能以最快的速度拿到报销款。由于门诊费用相较于住院费用,对于实现实时结算的计算机系统有着更高的要求,门诊费用信息上传也只是这一探索的第一步。可以说,今年正是“修路”的阶段,只有把路修好了,以后走起来才能更顺畅。日前,北京市已经提出了争取到2009年实现门诊费
用实时报销的目标,而现在正是“黎明前的黑暗”。
  据记者了解,我国目前除了上海市外,各地的门诊费用报销基本上采用原始的手工结算办法,随着参保人员日益增多,仅靠医保中心工作人员加班加点已经难以满足实际需求。因此,北京市对于门诊费用审核和结算办法的探索,无疑具有普遍意义。但面对刚刚起步的新制度、还处于半手工化的审核流程,一位医保中心的工作人员告诉记者,年前,老百姓能不能拿到报销款,真的不敢保证。多年负责一家企业医保报销工作的周阿姨则说得更为直接:“往年春节前都拿不到
报销款,今年就更够戗了!”

  链接  医保报销五步骤
  目前很多城市的医疗保险门诊和急诊医疗费报销基本程序包括以下五个步骤:
  第一步,医保患者到医院看病交付医疗费用后,拿到医疗费等单据,然后把医疗费用单据交到所在单位;
  第二步,由医保患者所在的企业或社区医保所负责医药费用报销的人员把药费单据录入电脑程序中,并打印出明细表;
第三步,单据上报所在区县的医保机构,经医保机构审核后,按照规定比例进行报销;
第四步,报销后的金额总数返回单位财务账户上,到账后由负责医药费用报销的人员列出个人具体明细金额报给财务;
第五步,由单位财务支付给患者。


  观点一  期盼大额门诊费报销搭上“直通车”
  在北京市职工基本医疗保险制度里,增加了大额互助医疗保险的内容,大大提高了参保人员的医疗保障水平。参保职工住院费用封顶线由7万元提高到17万元,而且门诊费用超过2000元(简称为大额门诊费用)的部分也可以得到报销,减轻了参保职工的门诊医疗费负担。但这部分费用的报销繁琐费事,周期很长。
  事实上,要想简化报销手续,方便参保人,涉及两个问题。第一,基本医疗保险和大额互助保险制度要并轨;第二,简化大额门诊医疗费报销的程序。在目前的情况下,虽然基本医疗保险制度的框架大体上是全国统一的,即实行个人账户与统筹账户相结合的筹资和运作模式,筹资比例也是统一的,而北京的大额互助医疗保险是附加在基本医疗保险上的一种制度,在全国统一框架基础上有所发展。附加的制度既不是社会保险也不是商业保险,单位和个人缴费部分是税后收入,
也不涉及税收问题。那么,将两种制度并轨,统一核算,归并管理应该没有制度和政策障碍。即使明年出台医改新政框架,在具体实施上也不可能要求各地完全整齐划一,仍然会保留差异。因此,北京市的大额互助医疗保险制度完全可以与基本医疗保险制度并轨。如果这样,在该保险的管理制度上,特别是财务管理方面就会少了一重障碍。
  至于操作问题,现行人工收集单据和手工操作集中报销的方式,实际上完全可以简化。既然住院医疗费可以由医院与医保中心直接结算,表明各参保单位和参保职工的基本信息已经电子化和网络化。对参保职工门诊医疗的信息实行网络化和集中管理,以北京的人力财力和技术力量也不会是一件困难的事,只要将电子网络结算系统略加改造和扩展,就可以将每个参保职工门诊费用中合乎医保规定的部分,通过结算系统中的个人账户入档和累计,并在累计额超过2000元之后,通知参保人持相应证、卡去领取门诊报销费用。这样,就不会使参保
职工为大额门诊费报销而鞍马劳顿,经受长时间等待之苦了。
  北京市的社会医疗保险制度其实是比较优越的,保障水平也是比较高的,如果能在管理制度方面作进一步改进,使大额门诊医疗费的报销搭上“直通车”,以人为本和关注民生的精神就能更直接地得以体现。  首都经济贸易大学金融学院保险系教授庹国柱


  观点二  报销速度缓慢会损害制度应有的便利性
  基本医疗保险是我国为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度,是市场经济条件下社会保障制度的重要组成部分。然而,目前,基本医疗保险制度建设与制度的设计初衷相比,还有很大的差距。其中,基本医疗保险报销速度缓慢在一些城市仍然是一个比较严重的问题。
  基本医疗保险报销速度缓慢的后果是损害制度应有的便利性。如果参保患者在花费医疗费用之后,很长时间内得不到报销款,中低收入者本来并不富裕的生产和生活资金将被占用。对于经济状况较差的家庭来说,则有可能会延误医治,从而导致病情恶化,错过最佳治疗时机,损害患者的健康,并造成更大的人力资源和社会资源的浪费。
  此外,如果住院和门诊的报销速度不一样,还会影响患者的医疗消费行为。比如住院是由医保单位和医院结算,不需要患者事先垫付医疗费用,那么,慢性病患者将有可能想尽一切办法由门诊转为住院治疗,这将在破坏制度公平性的同时,造成医院的床位紧张,并浪费极为有限的医疗资源。
  造成报销速度缓慢主要有报销程序不合理、资源整合不到位、技术流程不过关、管理制度不完善等多种原因。因此,加快基本医疗保险报销速度应从以下几个方面着手:
  加快社会基本医疗保险信息化建设。应从医院现有的多个结算系统中,选出最有效的信息系统,从而形成这个城市统一的社会医疗保险医疗费报销结算信息化服务平台,建立所有参加医保机构的单位和参保人员的数据库系统。当然,任何新的信息系统在开始使用初期,相关操作人员都会有一个从适应到熟练的过程,从就诊到审核再到报销,其中有很多环节,每个环节都在适应的过程中,最终的结果就可能反映在报销速度上。这是系统初期的特有问题,只要信息系统以及报销、审核程序本身没有错误或瑕疵,随着时间的推移,报销慢的问题会得到根本好转。
  改变报销流程,实现资源整合。改变报销流程应建立在信息化的基础上,否则会给整个医疗保险体系带来较大的风险。国内一些城市的实践经验证明,报销流程完全可以一步化,将医保机构、医疗机构和医保患者所在单位3个参与主体的资源整合起来,实现电子化联网。这样,不论住院还是门诊,医保患者都可以凭医疗卡直接在医院收费窗口办理联网结算,只需交个人应付部分,这样既可节省大量的人力和管理成本,又可提高全社会的公共效益,特别是可以给缺人照料的
老年人和残疾人群体提供便利。
  完善医疗保险制度。目前,全国各地的医疗保险制度存在较大差异,比如福建厦门在将商业保险公司的资源引入社会医疗保险体系后,利用保险公司的人力和信息系统,就可以将报销速度控制在非常短的时间之内。厦门模式已经存在很多年了,但其先进经验并没有充分辐射到各个城市。
  基本医疗保险的人工逐单审核虽然可以避免一些欺诈行为,但会损失效率。如果在利用医疗保险信息系统自动审核时,由系统自动发现其中问题,再由工作人员进行人工核实,一旦查实,严惩不贷,并将有欺诈行为的有关人员计入信息系统的黑名单,成为历次审核的重点对象。这样的制度可以大大减少工作人员的工作量,提高整个系统的报销速度。这实际上是国际上比较成熟的经验。
北京大学中国保险与社会保障研究中心研究员王国军


  观点三  应设法把好事做好做到底
  据了解,北京参加职工基本医疗保险的人群中,30%是退休人员,他们靠退休金生活,收入相对来说比较低。因此,北京市在医保费用的补偿政策上,一直比较关注向退休人员倾斜。按现行制度,门诊费用的补偿比例,超过规定的门诊起付线后,70岁以下和以上的个人分别负担30%和20%。而2006年4月1日实行新的补偿政策后,70岁以下人员个人负担的30%还可再报销一半,也就是说个人仅负担15%的费用;70岁以上的可报销门诊费用的90%,个人负担仅为10%。在住院费用上 ,以三级医院为例,费用在3000元以下的,原先只可报销91%,个人负担9%;新的补偿政策实行后报销比例高达95.5%,个人负担减少至4.5%。
  从这一医保政策制度本身与方案设计看,北京在职与退休职工享有的门诊和住院的医保待遇在全国属于高水平。但是,美中不足的是职工门诊报销的时间一般较为集中,且间隔期较长,报销等待的时间也较长。这样对那些低收入的老职工来说,日常生活的开销可能会受到一定的影响。
  报销速度慢首先与门诊费用报销的人手少、业务工作量大、手工操作有直接关系,对此应作理性分析。医疗保险的费用补偿工作十分复杂,针对个人进行费用报销工作细致且繁琐,而医保基金经办机构的人员和业务经费不足一直是困扰基金管理的难点。门诊费用采取对患者事后报销方式,这一办法有利于抑制需方的“过度消费”,因为“花自己的钱心疼”。因此,参保患者应理解医保经办机构的难处。
  问题是既然北京市医保部门设计了门诊费用的事后报销办法,就应作一些换位思考,尽量多为低收入人群考虑,设法及时解决报销等待时间过长以及集中报销的排队问题。从人文关怀与医保基金的社会治理理念出发,可否在规定的期限内,多增加一些人手,尽量加快报销的进度,或聘请一些财会方面的人员或志愿者作金额审核,出纳则由医保经办机构人员承担,以提高报销的工作效率。把好事做好且做到底,岂不更能体现医保管理“为民服务”的根本理念。

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